Autos

VEHICLE:

Marca / model / versió (requerit)

Gasolina o dièsel (requerit)

Núm. de Portes (requerit)

Matrícula (requerit)

Mes i any d’aquisició (data de compra): (requerit)

PRENEDOR:

Nom i cognoms: (requerit)

DNI (requerit)

Data de naixement: (requerit)

Data de carnet: (requerit)

Sexe: (requerit)

Codi postal: (requerit)

PROPIETARI:

Nom i cognoms: (requerit)

DNI: (requerit)

Data de naixement: (requerit)

Data de carnet: (requerit)

Sexe: (requerit)

CONDUCTOR HABITUAL:

Nom i cognoms: (requerit)

DNI: (requerit)

Data de naixement: (requerit)

Data de carnet: (requerit)

Sexe: (requerit)

Codi postal: (requerit)

BONIFICACIÓ:

Número de pòlissa: (requerit)

Companyia asseguradora: (requerit)

Matrícula assegurada a la pòlissa: (requerit)

CONDUCTOR OCASIONAL:

Nom i cognoms: (requerit)

DNI: (requerit)

Data de naixement: (requerit)

Data de carnet: (requerit)

Sexe: (requerit)

GARANTIES I ACCESSORIS:

Tercers / Tercers complert / Tot risc amb franquícia o sense: (requerit)

Accessoris (imports): (requerit)

DADES SOL·LICITANT:

Tel.: (requerit)

e-mail: (requerit)