Marca / model / versió (requerit)
Gasolina o dièsel (requerit)
Núm. de Portes (requerit)
Matrícula (requerit)
Mes i any d’aquisició (data de compra): (requerit)
PRENEDOR:
Nom i cognoms: (requerit)
DNI (requerit)
Data de naixement: (requerit)
Data de carnet: (requerit)
Sexe: (requerit)
Codi postal: (requerit)
PROPIETARI:
DNI: (requerit)
BONIFICACIÓ:
Número de pòlissa: (requerit)
Companyia asseguradora: (requerit)
Matrícula assegurada a la pòlissa: (requerit)
CONDUCTOR OCASIONAL:
GARANTIES I ACCESSORIS:
Tercers / Tercers complert / Tot risc amb franquícia o sense: (requerit)
Accessoris (imports): (requerit)
DADES SOL·LICITANT:
Tel.: (requerit)
e-mail: (requerit)
He llegit i accepto la política de privacitat de CATALÀ CORREDORIA D’ASSEGURANCES, S.L. SINO Desitjo que les meves dades siguin utilitzades amb finalitat d´enviament d´informació comercial (LSSICE)
