Salut

    Data de efecte

    Província del assegurat:

    Període de pagament:

    Nombre d'assegurats

    DADES DELS ASSEGURATS

    ..............................................................................................................................................................................................

    Assegurat 1

    Data de naixement:

    Província de l'assegurat:

    Sexe:

    Assegurat 2

    Data de naixement:

    Província de l'assegurat:

    Sexe:

    Assegurat 3

    Data de naixement:

    Província de l'assegurat:

    Sexe:

    Assegurat 4

    Data de naixement:

    Província de l'assegurat:

    Sexe:

    ..............................................................................................................................................................................................

    DADES DEL SOL·LICITANT

    El teu nom:

    El teu email:

    Telèfon:

    ..............................................................................................................................................................................................

    He llegit i accepto la política de privacitat de CATALÀ CORREDORIA D’ASSEGURANCES, S.L.
    Desitjo que les meves dades siguin utilitzades amb finalitat d´enviament d´informació comercial (LSSICE)