Salud

    Fecha de efecto

    Provincia del asegurado:

    Periodo de pago:

    Número de asegurados

    DATOS DE LOS ASEGURADOS

    ..............................................................................................................................................................................................

    Asegurado 1

    Fecha de nacimiento:

    Provincia del asegurado:

    Sexo:

    Asegurado 2

    Fecha de nacimiento:

    Provincia del asegurado:

    Sexo:

    Asegurado 3

    Fecha de nacimiento:

    Provincia del asegurado:

    Sexo:

    Asegurado 4

    Fecha de nacimiento:

    Provincia del asegurado:

    Sexo:

    ..............................................................................................................................................................................................

    DATOS DEL SOLICITANTE

    Nombre

    E-mail

    Teléfono

    ..............................................................................................................................................................................................

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